伪造医院票据骗取“新农合”基金 全套材料一天办好

2016年12月04日 13:47 来源:央视新闻客户端
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  医疗保险是我国基础的社会保障政策之一,为我国居民的健康提供基本的保障。然而,就有这样一些不法之徒,把开虚假医疗费用单据,套取医保基金,当成了一门生意,损害着国家和老百姓的利益。最近,我们的记者调查发现,在北京各大三甲医院门口,活跃着许多票贩子,他们声称可以开具各种医疗发票,并可以用来报销。

  在北京各大知名的三甲医院,记者调查发现,除了收钱帮人挂号的“号贩子”,又有一个新的行当在这些大医院周围活跃起来。那就是——“票贩子”。他们号称可以代开各种看病的报销票据,不时向来往的人招揽生意。在中国医学科学院肿瘤医院的门口,这两位更是支起了摊儿,立上了牌子,打出了“做发票”的广告。

  票贩子:找房子啊?

  记者:能开发票吗?

  票贩子:能开,开多少钱的发票?是住宿的还是医院的?

  票贩子一边聊着一边递给记者一张小纸片,上面写着电话号码,表示如果要开发票可以电话联系,会有专人服务。随后记者又走访了北京多家三甲医院,都发现了这样的名片,有的更是直接将联系方式写在医院卫生间或走廊的显眼位置。

  票贩子:办啥啊,发票?咱这也能办,能办,都需要开什么项目,完了你开多少钱,需要什么东西,全办,一条龙的嘛。

  票贩子告诉记者,找他们开发票的人不在少数,尤其以外地人居多。

  记者:真的发票还是假的发票?

  票贩子:你是什么地方的?这种(医院)发票就北京的不行。

  记者从票贩子那里获悉,他们卖发票,主要面向这样几类“主顾”。一类是真看了病,但看的是门诊的。目前,各地的城镇医保和新型农村合作医疗都规定,如果患者异地就诊,比如到北京看病,必须住过院,才有可能进行报销。而许多外地来北京看病的患者,花了不少钱,但因为看的是门诊,没有住院,就无法报销。于是,就会找到他们帮着开一套住院证明,再回去报销。

  还有一类是看了病,住了院想回去多报销点的,票贩子就帮他们把金额改大些。

  更令人吃惊的是,票贩子还告诉记者,看没看过病其实都不重要,只要是参保人员,他们给开一套完整材料回去都能报销。这也成为不少人的生财之道。

  票贩子:一套,病历、什么都管,检查报告。

  记者:要开这种开什么病啊?

  票贩子:随便开呗。

  记者:随便开?

  票贩子:对啊,妇科,放化疗,一次性就十几万。

  记者:还得开住院是不是?

  票贩子:肯定得开住院,门诊你回家不还是报不了。

  票贩子:医保的,新农合的都可以。新农合的挺多做的。

  “新农合”成报销造假重灾区

  记者在调查中发现,票贩子无论在聊天中,还是在给记者的名片上,做假票据套取“新农合”基金,都是他们的首推业务。在各类医疗保障中,为什么造假的人会特别瞄准“新农合”报销呢?下面我们先来了解一下“新农合”。

  新农合全称是“新型农村合作医疗”,这是我国保障农民获得基本医疗服务的重要保障制度,目前已经覆盖了我国97%以上的农村居民。近几年,为了减轻农村贫困大病患者的医疗支出负担,新农合报销的比例也逐年攀升。

  对很多农村患者而言,新农合的保险金,是真正的“救命钱”。它的报销范围,包括门诊补偿、住院补偿以及大病补偿三部分。新农合异地就诊报销流程是,患者异地就诊住院,先是自行垫付医疗费用,等出院以后,再携带身份证、参加“新农合”的医保本以及就诊住院的各项材料、收费单据,交到自己所属乡镇的卫生院,进行初审和复审。再由县一级的新农合管理中心或者相应医保部门进行终审,审核无误后上报财政进行报销。

  一张身份证复印件做出全套假材料

  通过上述我们可以看出,“新农合”覆盖范围广,报销比例也在逐年提高,而这却被一些不法分子盯上,农村患者的“救命钱”也就成了某些人的“唐僧肉”。在调查中,票贩子声称,只要有一张身份证,就能办出“新农合”可以报销的全套手续。真的是这样吗?记者借用了一张四川的身份证,继续进行调查。

  票贩子:老家是哪的?

  记者:四川的。

  票贩子:四川的,四川挺多做的,能报,可以报。做多少钱?

  记者:之前他们一般都开多少钱?

  票贩子:做个两三万块钱呗,就正常住院这块。

  记者:那我现在怎么弄?

  票贩子:我给你办成住院就行了,我给你办个腰椎间盘突出吧,北京大学第三医院。

  记者:能行吗?

  票贩子:能行,都是三甲医院,小医院我们还不弄呢,把身份证复印件给我就行了。

  随后,记者和该男子商定,以700元的价格交易。在约定的好的交易地点,记者见到了负责收集信息的票贩子同伙。

  票贩子:你住院日期从哪天到哪天?

  记者:她没住院啊。

  票贩子:我知道她没住院,你大概得有个时间段啊,大概从几月到几月。

  记者:一般开几天?票贩子:住个一两个星期都行。

  记录完信息后,该男子表示第二天就可以拿到整套材料了。为了打消疑虑,男子反复表示自己很有经验,做这种买卖也不是一天两天了。

  票贩子:绝对能报,我们天天整多少份。整套的,你拿回去直接报销就行。

  记者:四川有过办的吗?

  票贩子:有,我去年,前年给四川那边做的,两套做了100万。

  记者:能报出来吗?

  票贩子:能。

  记者:住什么院能住100万?

  票贩子:人家做的是癌症,两套100万,一套就50多万,光给我就给了不到3万,29800。

  全套材料一天办好

  第二天,按照约定的时间和地点,记者再次见到了这名男子。男子显得很谨慎,手拿档案袋里装的正是新农合报销需要的全部证明。这20多张材料中,既有诊断证明、住院病历,也有手术记录、详细的用药清单以及印有医院收费专用章的收费票据。只需一张身份证复印件和700块钱,一个连病都没看过的人摇身一变成为了患有腰间盘突出症,经过手术后住院2周,花费近3万元,需要再休息三个月回院复诊的患者。

  记者:他们要是往这边打电话问不出来吗?

  票贩子:问不出来,打电话我跟你说医院也不说。不来人查谁说啊。

  记者:不能来人查吗?

  票贩子:四川这么远,2万多块钱你过来?还不够路费呢。你们四川那边多得是,夏天那会我给你们四川那边整了五六份,他们一个人拿了五六个人的身份证,我给整的。绝对能报,人家做100万的都能报,两套积水潭的,60万一套、40多万一套还没事呢,安徽的,你这2万多块钱我跟你说拿回去就报了。

  材料以假乱真 基层部门无力审核

  没看过病,没住过院,只凭一张身份证复印件就办出来的假的看病单据,真的如票贩子所说回去就能报销吗?记者带上全套材料,来到了四川省资阳市安岳县。

  在四川省资阳市安岳县石羊镇中心医院新农合办公室,这里有四名工作人员正在为村民办理新农合报销。记者拿出带来的全套材料请工作人员帮忙审核。

  安岳县石羊镇中心医院新农合办公室工作人员:这个北京大学第三医院的宣章和这个符不符合,每页都要有这个宣章、公章。然后住院发票、住院费用清单,清单上面的金额和发票是否一致,这个是一致的,还有一个出院的纪录,最终诊断如果有外伤的话,需要住院病历,她这有,就是这一套手续。然后她的医疗本、身份证,如果是她本人来领,再带个银行卡。

  随后,记者又走访了安岳县龙台镇中心卫生院,这里的新农合报销先由三名工作人员初审,然后再由一名工作人员复审,然而,无论初审还是复审,记者带来的这份虚假材料都没有被看出问题。

  安岳县龙台镇中心卫生院复审工作人员:(指着材料说)这个是符合的嘛,这个是符合的嘛,病历本这个也是一个符合的嘛,诊断证明这个也是符合的嘛,这个就是四统一了嘛,符合可以录入。

  记者调查发现,安岳县每个基层乡镇卫生院的新农合办公室都有5名左右的审核人员,其中至少有两人有医学专业背景,人员构成和数量都走在全国前列。但在实际审核过程中依然很难辨别材料的真假。基层卫生院无法辨别真假。

  那么,在负责终审的县新农合管理中心,这些假材料有可能顺利闯关吗?记者来到了安岳县原新农合管理中心,现在正在筹备的医保局,在这里,有着十几年医保工作经验的向浪涛仔细地审核了记者带来的所有材料,中间不时和同事交流材料里的诊断记录、用药清单,但他也同样无法辨别这份材料的真假。而在实际工作中,每月汇总到新农合管理中心的材料有上千份。

  四川省安岳县原新农合管理中心副主任 潘建平:每一年县外报账大概是27000到30000之间,摊下来到每个月就是2200到2500份资料。

  按照四川省新农合的报销比例,如果有不法之徒,真的拿上这套虚假材料进行报销,有可能套取近万元的新农合基金。

  四川安岳破获特大“新农合”诈骗案

  700元成本,有可能骗取上万块钱的保险金,巨大的获利空间,让不法分子盯上了“新农合”,把农民的救命钱当成了“唐僧肉”。近几年,各地也频频爆出非法套取新农合的案件。记者在四川省安岳县新农合管理中心采访时得知,当地前不久就查处了这样一起典型的案件。

  今年8月,四川省资阳市安岳县公安局成功打掉一个专门从事新农合医保诈骗的犯罪团伙。该团伙自2012年以来,通过虚构住院事实、伪造住院票据,先后递交240份虚假报销材料分别到石羊、龙台、两板桥等几家中心卫生院进行报销,票面金额高达上千万元。整个案件涉及数十名犯罪嫌疑人,有组织、集团化地套取新农合基金,他们内部也有明确的分工。最先被抓获的犯罪嫌疑人石某在团伙中就负责中间环节:寻找新农合医保本、搜集个人身份信息。

  犯罪嫌疑人 石某:就跟他们说一下情况,做个啥资料,拿回来报账,一般在农民手头拿的话,一般都是两三千块钱一个。

  记者:这些人你是怎么选择的?

  犯罪嫌疑人 石某:也没怎么选择,只要是认识,你跟他们说下情况,他愿意拿出来就拿出来,不愿意拿出来就算了。

  记者:你在跟他们交流的过程中,他们有不愿意的吗?

  犯罪嫌疑人 石某:很少,不愿意的太少了。

  于是在利益的诱惑下,石某从身边的亲戚朋友开始入手,四处寻找“假患者”。收集到医保本和身份信息后,石某将这些交给自己的上线,上线则负责制造假的诊断材料、住院收费票据。由于组织层级分明,石某并不清楚上线是如何操作的。在他眼中,上线神通广大,材料都是从医院直接开出来的。

  记者:你们做这一套的成本需要多少钱?

  犯罪嫌疑人 石某:说的是从医院就要拿走10%,最主要还是医院,那些专家那。

  记者:这个是医院开的吗?

  犯罪嫌疑人 石某:我们也不清楚,他(上线)说的是医院,到现在我都不知道到底是不是医院开出来的,你说不是医院开出来的,财政那些票回来又怎么能报得了账呢?

  那么,石某的上线到底是什么人?这些材料真的是从医院开出来的吗?

  办案民警 李栋:上线其实就是医院里的医托,这个医托别人在挂号的时候找到他,挂号之后成功了,这个病人进去住院,住院治疗结束以后,他可能急着有什么事要走,回家去,他就可能没有办法去办理出院手续,这个时候他就会委托之前帮他挂号的这个医托又去帮他办出院手续,最后再去到这个医托这把东西取回来,这个时候医托就能够把这一整套真的东西拿到,可以复印一下,留作一个档。

  医托留档后也就有了真实住院看病人的全部材料,然后根据石某等中间人提供的身份信息,他们通过电脑修改名字、金额、时间等,再将修改完的信息打印出来,盖上伪造的医院印章,一套以假乱真的材料就完成了。最后,再由石某等中间人的下线——实际报账人或者委托人去完成报账。三个层级分工不同,实际获得的分成也是大相径庭。

  办案民警 李栋:打个比方,他如果票据金额是10万,拿回去报账可能只报3万,但是他抽成是按票据金额的10%,就是1万,你报出来3万块钱,你就要拿出1万块钱给上面的人,剩下两万块钱,中间人可能拿8%(票面金额),剩余的钱还要扣除所谓的成本费,做东西我给了成本,可能5000或者6000,还要扣五六千,只剩下几千块钱再分给下面的人。

  记者:成本五六千,它是实际存在的吗?

  办案民警 李栋:实际不存在,他也就是让你相信这个东西是真的,我花这么多钱就做真的东西。

  目前,该团伙41名犯罪嫌疑人已相继落网,陆续退还50多万元赃款。

  可以看出,不法分子的作案手法并不高明,却能屡屡得手,他们到底是钻了哪个环节的漏洞呢?

  防伪性不强 收费票据造假容易

  按照规定,新农合参保农民报销时需要提供的材料包括:诊断证明、住院病历、出院总结、费用明细清单、收费依据以及报销人的医保本及身份证件。其中前三样及手术记录等材料提供复印件加盖医疗机构公章即可,而如今各种假冒印章仿真度高,如用一份真实的住院病历资料,只是换掉假冒人员的个人基本信息,在印章完善的情况下,很难辨别真伪。

  而对于医院开具的收费票据,很多人误以为是发票,实际上公立医院由于是非营利性医疗机构,只能开具财政监制的票据。

  国家卫生计生委基层卫生司监察专员 聂春雷:它就是事业单位的一个收据,但是看着也很像发票,这个都是各省统一的/医院开具的,防伪性不是很强,所以造假什么的也比较容易/所以你让地方农合部门、医疗部门审核,它确实很难分辨。

  各地收费票据款式不一 审核难度大

  不仅造假容易,各省不同医疗机构的收费票据大小、规格、颜色也是千差万别,且没有明显的防伪识别标识。这也给审核人员审核外地就医票据带来难题。同时,由于目前我国尚未建立全国省(区)、市、县共享的医疗信息平台,审核过程中,如果对报账人提供的材料有疑问,只能亲自到医院核实。以四川安岳为例,安岳县全县总人口数163万,是四川人口第一大县。同时也是劳动人口输出大县,全县每年外出务工人员60多万,异地住院就医近3万人次左右,就诊的医疗机构更是遍及全国各地,一一核实这些材料,难度可想而知。

  四川省安岳县原新农合管理中心副主任 潘建平:难度非常大,像我们安岳面对的是几千家医院,外地打工五六十万人,面临的医院太多了,到每个医院去核实,不很现实。再说我们这个机构去核实,别人也不一定接受,我们现在还是比较尴尬的。

  国家卫生计生委基层卫生司监察专员 聂春雷:特别农民工这么多,他出外在哪儿看病当地也不知道,他回来当地也不可能每个发票都来查。打个电话医院忙忙叨叨,有的还不帮你查。

  异地就医结报工作正在加紧推进

  可以看到,犯罪分子正是钻了全国医保系统尚未联网,异地审核难度大的空子,那么骗取“新农合”基金的问题到底该如何解决呢?

  据国家卫生计生委基层卫生司监察专员聂春雷介绍,2004到2005年时当时的卫生部就对新农合信息制度化建设提出过指导意见,2011年国家级新农合信息系统建成,并逐步把国家信息系统和各省信息系统进行互联。

  国家卫生计生委基层卫生司监察专员 聂春雷:现在困难在什么地方呢,就是我省里联通了,和国家也连通了了。但是现在省里平台和医疗机构平台并没有都连起来/我们国家医疗机构太多,而且过去我们信息化的建设是滞后的。而且我们的信息化建设一个医院一个样,缺乏一个统一的顶层设计,一个医院一个信息系统,一个医院一个孤岛,信息都不互联互通/现在要加强医疗机构和各地的联网,但是过去的医疗机构过去都有自己的系统,现在要连,一个工作量很大,一个还要做一些工作,现在逐步在连。

  出院窗口结算 根除骗保难题

  今年4月6日,国务院召开常务会议,确定2016年深化医药卫生体制改革重点,其中就包括推进基本医保全国联网和异地就医结算。11月18日,辽宁、吉林、黑龙江、海南、四川、贵州、陕西、甘肃8省签署了新农合跨省就医联网结报服务协议,明确协议省份内参合患者经转诊至协议省份的定点联网机构就医,便可享受出院窗口直接结算报销服务,这也标志着新农合跨省就医联网结报工作试点正式启动。

  国家卫生计生委基层卫生司监察专员 聂春雷:将来这个异地就医结报问题,如果能够解决,如果17年底,按照克强总理要求,如果17年底我们能把这个异地就医能够拿下来,我想这种骗保可能就少得多了。就基本上可能从根本上给它杜绝。(央视记者 高磊)

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